現実を変える認知論的転換

こないだシノドスに、精神病棟転換型施設の問題点に関する記事を掲載頂いた。おかげさまで沢山のかたに読んで頂いたようで、様々なフィードバックがある。その中で、知り合いの記者から、こんなことを言われた。

「タケバタさんの文章は、割と哲学っぽいからねぇ」
僕の文章が「哲学」的? 確かに、財源論や具体的な方法論といった政策論は、あの記事では書いていない。むしろ、「精神病棟に住んでいる人は、高齢者で身よりも行き場もない人々だから、病棟を建て替えた入所施設で暮らしてもらうしかない」という「よりまし」論の認知の歪みに関して、「それはオカシイのではないか?」と批判をしたつもりである。ずっと「病状」「受け皿のなさ」を理由に隔離収容を続けておいて、現実に病床を減らす段階になれば、「病院の経営の為に退院させられない」という「釈明」をしても、それで「しかたない」とされてしまう患者の立場になったら、こんな理屈はたまったものではない、という趣旨である。すると、別の医師はとあるML上で、僕のような意見を述べる人々を「在宅原理主義者」と命名された。「実際に退院支援をやった苦労を知らない人間による、無責任な発言は許せない」、と。
こういう批評を読んでいて、感じることがある。
これは、政策論ではなくて、現状認知に関する「ちがい」である、と。
まあ、こういうことを書くから「哲学的」だと言われる。現実を変える政策論ではなく、現状を解釈するだけのアームチェア学者ではないか、と。でも、僕も、国の政策を検討する委員会に入ってみてわかったのだが、本当に政策を変えたければ、政策形成に関わる人々の認知を変える必要がある。いくら現行法からどう変えたら良いのか、という実現可能な対案を示しても、人々が「どうせ」「しかたない」と思っている、その認知枠組みを変えない限り、たとえ首相の肝いりで始めた政策であっても、うまくいかない。(その顛末は、二年前にシノドスに書いた)
だからこそ、『枠組み外しの旅』や『「病気」から「生きる苦悩」へのパラダイムシフト』といった、認知枠組みの転換に関する文書を書き続けてきた。そして、昨日読んだ薄いブックレットの中で、僕よりも軽やかに、そのパラダイムシフトを論じている先達に出会った。
「”意味”とは、ヒトとヒトとの間で『与えられる』ものであり、なんら『実体』を表すものではない。したがって、多くの『問題行動』や『症状』も、それはなんら『実体』を持つものではなく、『これが問題行動だ』『これが症状だ』と、そのヒトビトの中で認識された時点で、『問題行動』となり、『症状』となる、ということになります。」(森俊夫著『”問題構想の意味”にこだわるより”解決志向”で行こう』ほんの森出版、p39)
軽妙な(=オヤジギャグ入りの)話口調で、1時間ちょっとで読めるブックレットだが、中身は、まさに支援現場における認知枠組みにパラダイムシフト(=質的転換)をもたらす本である。森さんは、臨床心理士として数多くの支援現場に携わる中で、「問題行動の意味」にこだわることは、その「問題」に集中し、その行動をする本人や、その「問題行動」で困っている家族が、その「問題」から離れられなくなる、と指摘する。そんな「生じてしまった問題」という過去から現在にとらわれるより、「どうしたいのか」「どう変わりたいのか」という「未来」に目を向け、変わるための方法論を支援者と本人・家族が一緒になって模索する方が、現実的に変わる、と指摘する。
本人は、「問題行動」という悪循環にとらわれてしまって、そこから抜け出す事が出来ない。そのとき、家族や支援者が、その「問題行動」の「意味」や「原因」を追求するのは無駄である、と森さんは指摘する。これは、「悪循環の高速度回転」の構造を指摘した安冨先生の文章を想起させる。
「社会の安定は規範のみによって維持されていると誤解している場合、社会が不安定化しているという事態の『原因』を、規範が緩んでいるということに求めるという誤認が生じる。するとその対策は規範を強化することに求められる。このような対策は逆効果になる可能性が高い。悪循環が生じているときに循環のどこかを加速すれば、回転速度が上昇してしまうからである。状況を放置したままで規範を強化すると、そこからの逸脱がより多く目につくことになり、人が罰せられる回数が増え、与えられる罰が多くなる。これは人々に法からの逸脱が増加しているというメッセージを与え、法の機能不全と秩序の崩壊を感じさせる。この感覚は人々の不信感や放埒を拡大し、秩序をさらに不安定化する。これに対してさらなる規範の強化で臨めば、悪循環は高速度で回転する。」(安冨歩『複雑さを生きる』岩波書店、p105)
この本の中で安冨先生は、A→Bという原因と結果の連鎖という「因果論」的思考の限界を指摘する。人間世界でおこる「複雑さ」を縮減して理解する為の、「思考の節約」としての「因果論」的思考。それで、近代科学が飛躍的に発展し、様々な機械製品を発明できたから、私たちはそれが人間界にも当てはまる、と「思い込んで」いる。だが、先の森氏が指摘しているように、人間の「問題行動」には、単一の「原因」はない。問題行動という「結果」は、複雑な要因が絡み合って構成されている。であれば、その「意味」を模索する営みは、たいてい「正解」にたどり着かない。それどころか、これが「原因」だ、と「思い込んだ」内容に関して、その「対策」を打つことは、安冨先生に寄れば、「悪循環が生じているときに循環のどこかを加速すれば、回転速度が上昇してしまう」とさえ言う。「問題行動」に関して、「原因」を追求する営みが、実はこの「回転速度の上昇」につながる、「悪循環の高速度回転」の無限ループにはまり込んでいる可能性はないだろうか。
だからこそ、森さんは、その循環から出よ、と言っている。「問題行動の意味」(=原因)探しではなく、「解決」に目を向けることの重要性を指摘している。しかも、本当に「問題行動」を止めたければ、「どうなればいいのか」という「解決」のゴール設定を「本人が設定する」(p63)ことの重要性を唱えている。だが、支援者と言われるヒトビトは、本人の「どうなればいいの?」と聞く代わりに、「問題は何ですか?」と聞き続けるという。「困りごと」に目を向けてくれるのは良いけれど、「困らないためにどうしたいか」を聞いてくれないので、結局のところ、悪循環の高速度回転を、支援者が後押しする事態になってしまうのだ。そして、では支援者はどうアプローチを変えればいいのか、についても、森さんは次のように指摘している。
「多くの場合、クライエントは、自分が解決の方法を知っているということを知らないのです。今の例でも、先生が『痛くないところはどこ?』と聞いて初めて、クライエントは、自分の身体の中に痛くないところがあるのだ、ということを知ったのです。そんなものなんです。クライエントは『問題』のことしか考えていない、『問題』しか見えていないものなんです。『解決』がそこにあっても、全然目に入っていないんです。だから治療者が『ここを見てごらん』と、『解決』の方向に視線の向きを変えてあげる。これこそが心理療法であるわけです。」(森、同上、p71)
これは、心理療法を福祉的支援と言い換えても、全く同じ事がいえる。支援が必要な状態に陥っている人の中には、「自分が解決の方法を知っているということを知らない」人も少なくない。その際、「知らない」ことの「原因」や「意味」を探索するより、「知っている」ことに気づく支援の方が、遙かに生産的である。その方向性を変える支援こそが、価値があるのだ。そして、「解決の方法」を「本人が設定する」からこそ、これまで「問題行動」という悪循環の無限ループに固着していた本人が、初めてその悪循環構造から脱する事が出来るのである。
そして、僕はこれは、精神科病院に長期間入院して、「学習性無力症」になった多くの社会的入院患者にも通じることだと感じる。彼ら彼女らは、自分たちの過去に生じた「問題行動」や「精神症状」の「原因」や「意味」にのみ向き合わされ、「では、どうしたいのか?」という未来に向けた検討を一緒にやってくれる支援者がほとんどいなかったのではないか? だから、「退行症状」や「無為自閉」と呼ばれるような状態に構造的に追い込まれたのではないか。それって、支援者の作り出した「施設病」ではないか。そして、そのことについて、「病状だから」「受け皿がないから」と本人の退院の求めを拒否し続け、「どうしたらいいのか」について、入院患者本人に聞いてこなかった(=本人が設定する機会を奪ってきた)結果としての、長期社会的入院ではないか。
で、やっとのこと、精神科病床の削減の議論が始まった、と思ったら、今度は、病院経営という「都合」ばかりが主題として論じられる。今まで入院してきたご本人の「どうしたいか」という「設定」こそ大切にしよう、と提案すると、「在宅原理主義者だ」と一蹴される。それって、この悪循環構造にのみ固執する「現実主義」にしか思えない。原因-結果の因果論的思考や経験主義に拘泥し、「これまで地域移行がうまくいかなかったのだから、病棟内施設ではないと問題は解決しない」という自らの認知の偏りや思い込みを、政策に当てはめる思考である。別に、それを一個人の中で「妄想」するには、表現の自由だから、干渉するつもりはない。だが、病棟転換について議論する検討会の委員がそんな「妄想」を抱いているのは、大きな問題である。なぜなら、それは今まで「どうなればいいの?」と尋ねらてこなかった長期社会的入院患者に、また本人に聞くことなく、パターナリスティックに政策を続けることに変わりないからである。もう、こういう本人不在の政策的議論は、いい加減、終わりにしなければならない。
だからこそ、認知論的転換が必要なのだ。本人に聞くことなく、「専門家」が知っているから本人はそれに従えば幸せだ、という専門家主権型の認知枠組みこそ、そろそろ終焉を迎えなければならない。「病院=専門家中心の世紀」は、少なくとも精神医療では、20世紀のうちにとっくに「終焉」を迎えている。このような前時代の方法論を温存させるのではなく、クライエントが「知っていること」をちゃんと尋ね、その実現に向けた支援をするように、認知枠組みをこそ、変えていく必要がある。これが、病院中心のパラダイムから、地域支援中心のパラダイムへのシフトの最大の課題だ。そして、医師が「取れるはずもない責任」まで一手に担い続ける(させられた)歴史からも脱却しなければならない。居住支援や、生活支援まで医師が心配せずとも、ソーシャルワーカーやヘルパー、訪問看護などが力量を上げ、医師ときちんとチームを組んで、「医師には取れない責任」を生活支援側が取れるように、役割と責任の再分担をこそ、考えなければならない。それが、安心して医師が「取れない責任」をとり続ける悪循環から離脱できる条件でもあるのだ。
・・・と、ここまで書いても、僕の意見は「原理主義」なのだろうか?

投稿者: 竹端 寛

竹端寛(たけばたひろし) 山梨学院大学法学部政治行政学科教員。現場(福祉、行政、学生)を掻き回す、産婆術的触媒と社会学者の兼業。 真面目な紹介は下記参照。 http://www.ygu.ac.jp/profile/h-takebata.html 「読めば読むほど味の出る!?伝言板」として始めたこのブログ、最近は割と長めのエッセイを書き散らしています。 日々のつぶやきは、ツイッターtakebataにて。 コメントもリプライもありませんので、何かあればh-takebataあっとまーくygu.ac.jpへ。