社説が暴露する「病院の論理」

2年ぶりに、新聞の社説に意見を書いてみる。

前回は2012年の2月、国の障がい者制度改革推進会議総合福祉部会において、厚労省が「ゼロ回答」をした直後の毎日新聞の「上から目線」に異議を唱えた。今回も、障害者政策に関する記事なのだが、内容は異なる。で、社説はじきにネット上で読めなくなるので、取りあえず該当の社説を引用しておく。
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朝日新聞 2014年1月24日社説 「精神科医療 病院と地域の溝うめよ」
精神疾患で入院している患者は日本に約32万人。入院患者全体のほぼ4人に1人にあたる。
そして年間2万人が病院で人生を終える。何年も入院生活を続け、年老いた統合失調症の患者も多いとみられる。
こんな状況をいつまでも放置しておくわけにはいかない。
病院から地域へ。
日本の精神科医療に突きつけられてきたこの課題について、厚生労働省が近く新たな検討会を立ち上げる。
議論の中心テーマは、既存の精神科病院の建物を居住施設に「転換」して活用するかどうかである。
日本には精神科のベッドが突出して多い。人口あたりで見ると、先進国平均の約3・9倍になり、入院期間も長い。
厚労省は10年近く前、大きな方向性を打ち出した。
入院は短く、退院後は住みなれた地域で、訪問診療や看護、精神保健の専門職に支えられて暮らす――。
しかしこの間、入院患者の数に大きな変化はない。改革の歩みはあまりに遅い。
背景には、精神科病院の9割が民間という事情がある。単にベッドを減らせば、入院の診療報酬に支えられてきた経営が行き詰まる。借金は返せなくなり、病院職員も仕事を失う。
そこで病院団体側は、病院の一部を居住施設に転換できるよう提案し、国の財政支援を要望している。
これに対して、地域への移行を望む患者や支援者は「看板の掛け替えに過ぎず、病院が患者を囲い込む実態は変わらない」と強く反発してきた。
この対立の構図に、いま変化が起きている。患者の退院と地域移行の支援で実績を上げてきた団体が、「転換型」の議論に意欲を示しているからだ。
病院のままでは、入院患者に外部の専門家からの支援を届けにくい。居住施設になれば、患者に接触してその要望を聞き取るのが容易になり、本格的な地域での暮らしにつなげやすい。そんな考え方が背景にある。
むろん制度設計や運用次第で「看板の掛け替え」に終わる危険性も否定できない。反対する側が抱く不信感の源がどこにあるのか、丁寧にひもとく作業が大前提となる。
新年度の診療報酬改定でも、退院促進や在宅医療を充実させる方向が打ち出された。これを追い風に、病院中心から地域中心への流れを加速させたい。
病院と地域の溝を埋め、患者が元の生活に戻りやすくする知恵を今こそ絞るべきだ。
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この社説の中段あたりで、実はかなり事の本質を(恐らく無意識に)突いている記載に出会う。
「この間、入院患者の数に大きな変化はない。改革の歩みはあまりに遅い。背景には、精神科病院の9割が民間という事情がある。単にベッドを減らせば、入院の診療報酬に支えられてきた経営が行き詰まる。借金は返せなくなり、病院職員も仕事を失う。」
この朝日社説の認識では、「精神科病院の経営問題・雇用問題」の目処が立たない・改善されない事が「原因」で、「入院患者数が減らない」、という「結果」とつなげている。社説は会社の看板の主張であるから、まさか社説が、一人の記者の思い込みで構成されている訳ではないだろう。厚労省にも日本精神科病院協会にも、その他の業界団体にも取材をした上で、「裏が取れた」という自信を持って、そう仰っているのであろう。
であるが故に、病理は深い。
そう、この社説のいうように、精神科の入院患者数が減らないのは、「入院の必要な人が減らない」から、ではない。「地域での社会資源・受け皿が足りないから」、でもない。精神科病院の経営問題・雇用問題ゆえに、入院患者数が減らないのだ。裏を返せば、精神科病院に長期入院している人の多くが、「病状の改善が見られないから」ではなく、「精神科病院の安定的経営」および「そこで働く人々の雇用の場の確保」のために、そこに入院させられているのである。これを、奴隷や使役、自由の剥奪、と言わずして、なんと言えば良いのだろう。そして、これは厚労省も病院側も認識を共有するだけでなく、大新聞の社説までもが、それを現実的に認めているのである。さらに言えば、精神科病院の経営問題・雇用問題の安定化のために、今度は空いたベッドには認知症の人をたくさん入れようとしている。
ここで、素朴な疑問が浮かぶ。
「そこで強制的に入院させられている人の権利」を犠牲にしてでも、「精神病院で働く人・経営する人の権利」を護らなければならないのだろうか?
あと、この問題を追いかけてきた立場からすれば、もう一つ、疑問が浮かぶ。
これまで、厚労省や病院団体は地域移行が進まない理由を「地域での社会資源が少ないから」「病状が継続し入院の必要性があるから」と言い続けてきた。だが、実はこれらの理由は「精神病院の経営問題・雇用問題」の「隠れ蓑」、だったのだろうか? 「出来ない100の言い訳」に過ぎなかったのだろうか?
さらに、ここからもう一つの疑問が浮かぶ。
「病院の一部を居住施設に転換」する案を推進する、ということは、結局、「強制的に入院させられている人の権利」はないがしろにして、「精神病院の経営問題・雇用問題」を、これからも優先する、ということか?
社説では、そのあとに、一見もっともらしいことが書かれている。
「制度設計や運用次第で『看板の掛け替え』に終わる危険性も否定できない。反対する側が抱く不信感の源がどこにあるのか、丁寧にひもとく作業が大前提となる。」
これには、ちょっと待ってほしい。「不信感の源」は、「制度設計や運用」の問題ではない。そもそも、病院の敷地内にあり、精神科病院の病棟を建て替えた施設って、たとえ個室にしたところで、どう考えても、「看板の建て替え」ではないか? 長期間、その病院の施設内から出ることが許されず、病院での生活以外の外の世界を知らず、病院の支配的暮らしに飼いならされ、「施設症」になっている入院患者にとって、病棟の敷地内の生活が続くのであれば、どんなものであれ、そこは「病院生活」の継続、である。
以前、精神科病院の目の前のグループホームに「退院」したものの、病院の訪問看護に往診、病院のデイケアに病院からの給食、はては病院のスリッパにジャージ姿で過ごし、「僕はいつ、退院できるのですか?」と仰った「元入院患者」のことを思い出す。「施設症」とは、支配・管理の下に置かれた人にとって、それほどまでに根深い問題なのだ。
本気で「病院中心から地域中心への流れを加速させたい」ならば、すべきことは一つ。「精神科病院の経営問題・雇用問題」を優先させる政策をやめることである。
そういうと、「現実主義」の官僚や記者からは、「非現実な発言」に思われるかもしれない。でも、例えば一般企業であれば、パソコンを使えない、ワープロやガリ版印刷しか対応できません、という企業や個人には仕事がまわらない。必死になって、顧客のニーズに合わせて、提供する商品やサービスを変更しているのが、一般企業の普通の姿である。しかも、国からの補助金をもらわずに、市場原理の厳しい競争の中で、それに耐え忍んでいる。
その一方、国から診療報酬や補助金という名の巨額の税金投入をされながら、精神科病院での治療は、もう「ガリ版印刷」なみに、社会的使命を終えようとしている。これは、実際に精神病院を捨てたイタリア、だけでなく、世界的なスタンダードである。
ちなみに、今回の病床転換型施設構想は、この世界的スタンダードに、表面上の帳尻を合わせようという姑息な側面も見え隠れする。この1月、日本は国連障害者権利条約を批准した。国際条約は、憲法より下位に位置づけられるものの、国内法より上位に位置づけられ、関連する法律を批准時には改定する必要がある。その権利条約の19条a項では、次のように言っている。
「障害者が、他の者との平等を基礎として、居住地を選択し、及びどこで誰と生活するかを選択する機会を有すること並びに特定の生活施設で生活する義務を負わないこと。」
精神病院に長期間入院させられている。しかも、病状や地域の受け皿ではなく、精神科病院の経営や雇用問題のために、入院させられている。これは、見事に、「特定の生活施設で生活する義務を負わ」されていること、そのものであり、差別である。日本政府はこの条約を批准したからには、このことが「差別である」と認めることになる。
であるが故に、病院か、居住施設か、の選択肢を作ることで、この「特定の生活施設で生活する義務を負わ」されている実態を回避しようと狙っている。ただ、それはあくまでもペーパー上の問題であり、長年、病院の管理・支配的な生活に飼い慣らされてきた人々にとっては、病院も敷地内居住施設も、「病院の中から出られない」という意味では、「特定の生活施設で生活する義務」の点で全く同じなのである。
では、実際に変えるにはどうすればいいか?
実は、毎日新聞社説が「非現実だ」と否定してくださった、障がい者制度改革推進会議総合福祉部会の「骨格提言」には、どうすればよいか、の骨子をちゃんと整理している。
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Ⅰ-6 地域生活の資源整備
【表題】 「地域基盤整備10ヵ年戦略」(仮称)策定の法定化
【結論】
○ 国は、障害者総合福祉法において、障害者が地域生活を営む上で必要な社資源を計画的に整備するため本法が実施される時点を起点として、前半期画と後半期計画からなる「地域基盤整備10ヵ年戦略」(仮称)を策定するもとする。 策定に当たっては、とくに下記の点に留意することが必要である。
 ・ 長期に入院・入所している障害者の地域移行のための地域における住まの確保、日中活動、支援サービスの提供等の社会資源整備は、緊急かつ重点的に行われなければならないこと。
 ・ 重度の障害者が地域で生活するための長時間介助を提供する社会資源を都市部のみならず農村部においても重点的に整備し、事業者が存在しないめにサービスが受けられないといった状況をなくすべきであること。
 ・ 地域生活を支えるショートステイ・レスパイト支援、医療的ケアを提供きる事業所や人材が不足している現状を改めること。
○ 都道府県及び市町村は、国の定める「地域基盤整備10ヵ年戦略」(仮称)にづき、障害福祉計画等において、地域生活資源を整備する数値目標を設定るものとする。
○ 数値目標の設定は、入院者・入所者・グループホーム入居者等の実態調査基づかなければならない。この調査においては入院・入所の理由や退院・退所を阻害する要因、施設に求められる機能について、障害者への聴き取り行わなければならない。
Ⅲ-4
【地域移行・地域生活の資源整備に欠かせない住宅確保の施策】
○ 長期入院を余儀なくされ、そのために住居を失う、もしくは家族と疎遠なり、住む場がない人には、民間賃貸住宅の一定割合を公営住宅として借り上げるなどの仕組みが急務である。グループホームも含め、多様な居住サービスの提供を、年次目標を提示しながら進めるべきである。
○ 保証人や緊急連絡先が確保できないために住居が確保できない入所者・入院者に対して、公的保証人制度を確立すべきである。
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「精神科病院の経営や雇用問題」を護るより、まず利用者の権利を護り、精神科病院の入院患者の「移行計画」をこそ、国は真剣に検討すべきである。その際、住居支援と生活支援が、最大の鍵になる。だからこそ、「病棟転換型施設」なる「パッケージ」が安易な解決策として浮かび上がる。だが、これは、繰り返し言い続けるが、入院患者の権利より「精神科病院の経営や雇用問題」を優先させる、非人道的な方法論である。
さらに言うなら、障害者の居住の貧困は、この国の住宅政策の貧困にも裏打ちされている(その辺りは早川和男先生の『居住福祉』に詳しい)。安価な公営住宅の絶対的不足と、生活保護者向けの質の悪い民間アパートの横行、という実態がある。この辺に手を付ける事が大変だから、問題の本質的解決を避けるため、精神科病院を「必要悪」的に温存させている部分もある。
だが、それは、あくまでも官僚や支援者側の理屈、である。サービスの受け手である障害当事者にとって、地域支援の方が遙かに成果が上がることがわかっていながら、自分達のこれまでのやり方を変えるのが面倒だから、そのツケを利用者に押しつけるやり方は、あまりに差別的ではないか? そして、それが障害者権利条約の違反という形で国際問題化するのが面倒だから、と、「看板の掛け替え」で誤魔化そうとするのも、あまりに低俗な解決策ではないか。
長く書いたが、最後にもう一言。「病院・施設の経営・雇用問題」に関しては、先の骨格提言で、次のようにも整理している。
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Ⅰ-5 地域移行
○ 入所施設・病院の職員がそれぞれの専門性をより高め、地域生活支援の専門職としての役割を果すため、国は移行支援プログラムを用意し、これらの職員の利用に供しなければならない。
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実は、入所施設をゼロにしたスウェーデンでは、1990年代に、「2000年までに施設をゼロにする」という時限立法を作った上で、入所施設の職員を地域で働くスタッフにする為の再トレーニングをしている。(このことは10年前の報告書にも書いておいた。) これは、ガリ版印刷しか対応出来ない人がPCで仕事が出来るような再トレーニングと似ている。でも、そのような再トレーニングを「自分には無理だ」と言って、業界を去った人もいる。その一方、試練を乗り越え、地域で再び障害者支援に取り組んでいる人もいる。旧態依然とした精神科病院の経営や雇用を護るより、このような、「地域で働くための、仕事の仕方の再トレーニング」にこそ、国は税金を使うべきであることも、付け加えておく。

投稿者: 竹端 寛

竹端寛(たけばたひろし) 山梨学院大学法学部政治行政学科教員。現場(福祉、行政、学生)を掻き回す、産婆術的触媒と社会学者の兼業。 真面目な紹介は下記参照。 http://www.ygu.ac.jp/profile/h-takebata.html 「読めば読むほど味の出る!?伝言板」として始めたこのブログ、最近は割と長めのエッセイを書き散らしています。 日々のつぶやきは、ツイッターtakebataにて。 コメントもリプライもありませんので、何かあればh-takebataあっとまーくygu.ac.jpへ。