「問いの立て方」を変える跳躍

内田樹先生の本はかなり読み続けてきた方だが、ブログでご紹介するのは久しぶり。発刊されたばかりの『勇気論』(光文社)がすこぶる面白くて一気読みする。ヨシタケシンスケの挿画も、何というかほっこりする。

探偵の推理の話は何度か読んだ記憶があるが、今の自分にはぴったりくるので、改めて筆写してみる。

「探偵は現場に残された断片から推理して、その帰結として正解を『発見』する。推理というのは、それぞればらばらに散乱している断片的事実を並べて、それらの断片のつながりを説明できる一つの仮説を構築することです。その仮説がどれほど非常識であっても、信じがたい話であっても、「すべてを説明できる仮説はこれしかない」と確信すると名探偵は「これが真実だ」と断言する。これは「論理」というよりむしろ「論理の飛躍」なんです。」(p28)

実はぼくはこの内田先生の論理を、福祉現場のアセスメント研修でも度々活用させて頂いている。親が要介護状態で子どもがひきこもり、とか、介護サービスの受け入れを拒否している在宅一人暮らしで老衰している高齢者とか、福祉現場では「困難事例」と言われる対象者に支援者は頭を悩ませる。でも、それは対象者と支援者の「関係性の中での心配事や困難」である。ということは、支援者の関わり方を変えれば、心配事や困難は減っていく可能性がある。そのために必要なのが、「断片的事実」を集めながら「仮説を構築」することである。

独居高齢者がサービス受け入れを拒否している。が、近所のひとは放っておいたら心配だ、と言われ、支援者がおうちを訪問する。散乱する室内、失禁でべちょべちょになったベッド。でも、本人は昼から、刺身をあてにビールや焼酎を飲むのが何より楽しみで、どうもヘルパーなどを入れたらこの昼からの生活を規制されるのではないか、と恐れているようだ。こういう断片的な情報を集めていくと、「昼からお酒を飲んでもよいので、生活環境を整えてもらい、在宅一人暮らしを支えるチームを作る」という目標が出来る。そのために、ヘルパーや訪問看護も、「生活指導をするのではなく、楽しく昼から酒が飲めるように、生活が崩壊しないような支援を」という方針を、本人がいる場所で共有する。そうすると、あれほど頑なにサービス受け入れ拒否をしていたお年寄りが、「それでもいいなら、助けてもらいたい」とぼそっとつぶやく。

内田先生は、この文章の後に、とても大切なことを付け加えている。

「同じ断片を見せられて、誰もが同じ仮説にたどりつくわけではありません。凡庸な知性においては常識や思い込みが論理の飛躍を妨害するからです。」(p29)

これは結構大切な部分である。「同じ断片」でも「常識や思い込み」に支配されていると、別の論理的帰結に陥る。失禁をしてまで昼から酒を飲んでいる独居高齢者。この断片的情報を「常識」のレンズに照らせば、「失禁するなら昼は酒を飲まさないほうにした方がよい」という帰結にたどり着くかもしれない。それを指摘されるのが嫌でサービス受け入れ拒否をしていても、「健康のために」「衛生状態を向上させるために」という錦の御旗で説得しにかかるかもしれない。そして、その説得が受け入れられなかったら、「分からず屋だ」と「困難事例」のラベルが貼られるかも知れない。

でも、それは「失禁してまで昼から酒を飲むなんて、何事だ!」という一つの「もっともらしい」価値観の押しつけである。だが、人間の生き様は千差万別である。朝から酒を飲むひともいれば、晩酌をたまにするだけで十分なひと、そもそも飲まない・飲めないひともいる。人それぞれ、なはずなのに、「健康」「衛生」「病気」など科学的な「錦の御旗」を掲げると、特定のやり方のみが正しい、となる。そして、その常識や思い込みをもって対象者を見ると、科学的・常識的に正しい・標準的な生き方の評価軸から外れて生きているひとの内在的論理を理解することは出来ないのだ。

だからこそ、必要なのは「論理の飛躍」であると内田先生は言う。

「例外的知者の例外的である所以はその跳躍力なんです。彼らの論理的思考というのは、いわばこの跳躍のための助走なんです。こうであるならこうなる。こうであるならこうなる・・・と論理的思考を積み重ねることによって、思考の速度を上げている。そして、ある速度に達したところで、飛行機が離陸するように地面を離れて高く遠く跳躍する。「論理的にものを考える」というのはこの驚嘆すべきジャンプにおける「助走」に相当するものだと僕は思います。そこで加速して、踏切線で「常識の限界」を飛び越えて、日常的論理ではたどりつけないところに達する。
でも、凡庸な知性は、論理的に突き詰めて達した予想外の帰結を前にして立ちすくんでしまう。論理的にはそう結論する他ないのに、「そんなことあり得ない」と目をつぶって踏切線の前で立ち止まってしまう。それが「非論理的」ということだと僕は思います。」(p29)

論理を積み上げると、予想外の帰結にたどり着くときがある。でも、それは凡庸な知性と例外的知者の分岐点である、と内田先生は言う。その予想外の帰結が見えたとき、常識や思い込みが邪魔になって立ちすくみ、「そんなことあり得ない」と目をつぶり、これまでのパターンの中に閉じこもるのか。あるいは、その予想外の帰結が見えた段階で、「「常識の限界」を飛び越えて、日常的論理ではたどりつけないところに」「高く遠く跳躍する」か。そのどちらかで、見える世界は大きく異なる。

福祉現場でも同じだ。福祉や医療の専門家が、自らの「正しさ」や「価値前提」を押し付けるのか。相手の特有の正しさや価値前提をとりあえず理解しようと試みる事が出来るか。それは、探偵が断片的な証拠から真犯人を探るプロセスと似ている。先日ブログで紹介した、精神障害のある人を地域で支えるACT-Kの実践を観察した近田さんの『精神医療の「「治す」とは異なる」専門性』においても、「治す」以外の別の価値観、別の可能性が模索されている。そして、その別の可能性の模索の中で、「驚嘆すべきジャンプ」としての「神社のお札」や「シイタケの原木」が用いられ、それが「治療」より優れた「成果」を出していく。

常識からの跳躍を行い、予想外な論理的な帰結と向き合う。これは確かに「勇気」のいることだ。でも、その「勇気」はロジックの積み重ねなので、決して「向こう見ず」ではない。とはいえ、ひとは常識や思い込みに支配されていると、その論理に従えず、「非論理的」な言動をしてしまう。そして、問題をこじらせてしまう。だからこそ、智者に相談に訪れる。

「僕のところに寄稿依頼や講演依頼が来るのは、僕が何か有益な『情報』を提供できるからではないと思うんです。情報なら、あるいはある問題についての答えなら、どのトピックについても僕より百倍も詳しい人がいくらでもいるから、その人たちに訊けばいい。
僕に訊きに来る人たちはどちらかというと「どういうふうに問いを立てたらいいんでしょう?」というタイプの質問を向けてきます。私たちの目の前にはいったい「どういう問題」があるのか、それがよくわからない。問いの立て方を知りたい。答えを知りたいんじゃなくて。」(p107-108)

これを拝読しながら、僕は内田先生ほどの智者でもないけれど、そういう「相談」なら何度も受けたことがあるよなぁと思い出していた。

「答えが一義的に決まっている問い」であれば、僕の所に相談にはこない。「モヤモヤするけど、どう考えてよいのかわからない」「相手との関係性がわるくて、色々試行錯誤してみたけれど、全然解決の糸口がみえないままだ」「新しく事業を始めたいのだが、何をどこから手をつけてよいのかわからない」という、よくわからない相談が持ちかけられる。

相手が考えてわからない問題に、最初から僕が答えを持ち合わせている訳ではない。ただ、よくよく話を聞いてみると、相手は論理的な積み上げとしての「予想外の帰結」を受け入れるのを拒否して、最初からそれについては考えないようにしている場合もある。「相手が悪い(無能力だ、わからずやだ、仕事をしていない・・・)」と思っていたが、実は自分の相手への関わり方が、相手の無能力を社会的に構築する上で決定的要素(の一つ)であることが、僕との対話の中から浮かび上がってきたこともある。

そのとき僕がしていることは、まさに「問いの立て方」を変えることである。相手が問題である、ではなく、相手と自分の関係性の中での問題である、と「問いの立て方」を変えるだけで、ずいぶん見えている世界の解像度が異なってくる。「どうやって昼から酒を飲むのを止められるか?」ではなく、「昼から酒を飲みながらでも、陽気で愉快に在宅一人暮らしを続けられるか?」と問いを変えると、目的を実現するための方法論もガラッと変わる。

情報処理能力が高く、賢くて知識も多そうなのは文体からもわかるのだが、読んでいてつまらない結論に至る文章の書き手、もいる。そういう人って、「学界」の「常識」を網羅しているのだろうが、逆にその知識によって窒息させられているように感じる。そういう人は、「問いの立て方」自体もアカデミズムの定石から離れられないように見える。これは勉強熱心な支援者の中にも、たまに見られる現象だ。色々な勉強会に出ているし、様々な方法論も知っている。にもかかわらず、目の前の当事者という「生のデータ」の情報を集めていくと、自分が学んだ技法の標準的やり方に当てはまらない事態になる。そのときに、「自分が学んだこと」という常識や思い込みを横に置き(現象学で言うなら括弧でくくり)、逸脱値に見える事態から読み取れる、論理的で予想外の帰結に真正面から向き合うことが出来るか。これで、支援も論文もイノベーティブになるか、月並みなもので終わるか、が大きく別れるのである。

孤立に耐えることのできる人は他者の他者性に耐えることができる。理解も共感もできない他者を前にした時に、それを「人間ではない」とか「忌まわしいもの」とかいうふうにラベルを貼って分類して、処理することを自制して、しばらくの間の「判断保留」に耐えることができる。」(p286)

常識の世界での帰結を「しばらくの間「判断保留」」して、それ以外の可能性を考える。言われてみれば、それは確かに主流の価値観から離れることであり、「孤立に耐える」ことかもしれない。僕は社会福祉学と福祉社会学の汽水域で仕事をしてきた。福祉学系の学会で発表すると、福祉現場のリアリティから離れた抽象度の高さだと指摘され、社会学系の学会だと具体的過ぎて社会学的インプリケーションに欠けると批判された。どの学会に行っても、孤立してきた。まあ、そういうもんだ、と思って、30代から40代にかけて孤立に耐えてきたのかもしれない。

でも、そういう風に一匹狼的に書き続けてきたからこそ、このブログを読んでメールをもらい、そこから魅力的な社会福祉学者や福祉社会学者とお友達になったこともある。子どもが産まれた42歳から、出張も出来なくなっていよいよ孤立が深まるか、と思ったが、様々なジャンルのオモロイ研究者仲間とZoomで読書会を続けてきたら、むしろ30代より学びを深めているかもしれない。それは、孤立に耐えてでも、「問いの立て方を変える」ことを大切にし続けてきたからこそ、他者の他者性に出会いやすくなったからではないか、と思う。

というわけで、内田先生の本は、汲んでも汲み尽くせない叡智を提供してくださっている。

制度の硬直性を問い直す精神療法

4月に読書会で『ホモ・サケル』を読んだ際、市民権が剥奪された「二級市民=市民権なき人間」が収容されている精神病院や入所施設では、支援者が虐待者に簡単に変化しやすい、という議論になった。その延長線上で、ではどうやったらそういう虐待的環境を減らす・なくせるのか、という問いが浮かんだ際、若い友人が「それって制度を使った精神療法がやっていることではないですか?」と教えてくれた。

そこで、これまで避けてきた、制度精神療法の本を読んでみることにした。

なぜ避けていたのか。実は師匠大熊一夫がどこかで、「de-institutionalizationを脱制度化と訳すのはおかしい。脱施設化でなければならない」と書いているのを読んでいたからだ。師匠はイタリアのバザーリア達の脱施設化をずっと取材し続け、施設の論理をぶち壊し、精神病院を解体した上で地域精神医療のシステムを作り上げたトリエステの仕組みを熟知している。その師匠からすれば、制度精神療法はフランスのラ・ボルト病院という精神病院が舞台である。精神病院を温存していては、施設の論理がそのまま残るではないか、という批判である(と僕は理解していた)。そして、それに同感していた。

だが、このラ・ボルト病院をつくったジャン・ウリの本を読むと、それとは違う文脈が見えてきた。

「きちんと明確にしておかなくてはならないと思われること、それはこれがグループの精神療法ではなく、精神疾患を患う人を治療するために打ち立てられなくてはならない特定の文化的環境を—脱疎外に向けて—効率的に機能させるということです。結論としてひとつの例がこの概念をごく簡潔に例証してくれるでしょう。医師のグループと看護師のグループの間にある関係のあり方は、そのままのかたちで、看護師のグループと病人のグループの間に伝達されるということです。(略) もし医師が看護師に対して脱疎外的関係—表現の自由、<他者>の尊重、共感関係、現実という水準へのたえざる置き換えなど—を繰り広げるならば、看護師は病人に対して同じ関係を展開するようになるでしょう。そのとき看護師のグループは、医学的審級と病人の間の媒介システムとして現れるのです。」(ジャン・ウリ『精神医学と制度精神療法』春秋社、p65-66)

この記述を読んで、ラカンや難解なフランス哲学を使うウリの、治療者としての洞察力を感じたし、「これなら僕もわかる世界だ!」と直観した。

僕は以前、トラウマ化された精神病院について書いたことがある。精神病院の中で治らない患者を目の前にしていると、医療者の側も専門家の自分が治せないという見たくない事実に直面して落ち込んだり暴力性が表れたり現実を否認・解離したりするようになり、「沈殿患者」が重なると病棟自体がトラウマを持ち、病院自体も隔離収容のトラウマを引きずり・・・と「トラウマの並行プロセス」に陥るのではないか、という仮説である。

60年以上前にそのことに気づいていたウリは、病院組織環境がトラウマの並行プロセスを脱却し、脱疎外に向けて変わるためには、患者ではなく病棟という「特定の文化的環境」をこそ、変える必要があると見抜いていた。そして精神病棟を「効率的に機能させる」ための象徴的な事例として、医師—看護師の権力関係に言及する。「もし医師が看護師に対して脱疎外的関係—表現の自由、<他者>の尊重、共感関係、現実という水準へのたえざる置き換えなど—を繰り広げるならば、看護師は病人に対して同じ関係を展開するようになるでしょう」というのは、現実がその逆で、医師は看護師の表現の自由を認めず、看護師という<他者>を尊重せず、共感的な関係も築こうとしていなかったのだ。これは60年前のフランスだけでなく、今の日本の精神病棟でも残存してはいないか。そして、このような医師が看護師を支配し、植民地的に支配をする関係性を築くなら、看護師は患者を同じように植民地的に支配するだろうし、それでは患者は治らない、と喝破しているのである。これは、患者と看護師と医者が対等に病棟内で議論するアッセンブレアから病院改革をはじめたバザーリアと通底する視線だと感じた。患者を変える前に、治療システムそのものを変え、治療者自らが変わらなければならないのだ、という点において。

この視点にたって、ウリは病院内の様々なシステムを点検しはじめる。

「たとえば、事務機構のような構造の修正は、神経症的な状況の行き詰まりを打開する意味の諸効果を引き起こし、これこれのサイコドラマや個人的治療よりも大きな精神療法的効力を持ちうることが確認されている。(略)たいへんありふれた経験的な事実によって、私たちはどうしても次の様に考えざるをえなくなった。すなわち、あるセクターの、非常に物資的な管理において構造論的な変更を行う際には、他のセクターの精神療法的アプローチを、それと同期する形で変更しなくてはならないということである。」(p225)

「組織は生き物であり、バタフライ効果的にある部分の影響が組織の別の部分にまで伝播する」という補助線を入れると、この発言はクリアに見えてくる。

この前の引用で、医師が看護師を植民地的支配していたら、それは看護師と患者の関係性にも全く同じように転移する、と述べた。そうであるならば、事務機構が抑圧的であるか脱疎外的であるかは、病棟運営や患者と医療者の関係性にも影響を与える、というのである。僕はこれにも深く納得する。

博士論文を書いた際、京都中の精神科ソーシャルワーカーに悉皆調査をして、その特徴をまとめよ(それができなければ君に博論はない!)と師匠に言明され、117人のワーカーにインタビューをして、それをまとめた(それは20年経ったのでPDFで公開した)。まだZoomという便利な取材装置とは無縁な時代だったので、電話取材の2,3名をのぞき、全ての人の職場に訪問した。すると、同じ精神科ソーシャルワーカーでも、病院内で全然違う位置づけをされていることがわかる。

「相談室」などの名称で独立の部屋を持っている人。事務セクションの端っこの「物置」のようなスペースに半個室を与えられている人。事務職員と同じ場所・机で独立性が全くない人・・・。そういうワーカーの空間的位置づけは、その病院組織の優先順位や、その中でのソーシャルワーカーの仕事を深く規定していると改めて感じた。例えば事務職員と同じラインに属して事務長から仕事を細かく指示されるワーカーは、退院支援は死亡退院や転院支援のみで、病棟回転率を気にし、入院患者が9割を切らないように「患者集め」の営業をするのが仕事だ、といっていた。一方、事務ラインから独立し、医者や看護師からも一目置かれてチーム支援に取り組んでいたワーカーは、退院支援だけでなく、地域での新しい社会資源づくりに奔走していた。

さらに言えば、例えば虐待事件を起こした神戸市の神出病院の第三者委員会報告書を見ていると、滅多に病院に来ない理事長が月収(年収ではない!)1000万以上もらっていたとか、医者がろくに診察できていないとか、病棟の空調が壊れて冬はタオルが凍るとか、営利中心主義で病棟のマネジメントや組織運営が全く体をなしていない現状が浮かび上がってくる。コロナでクラスター感染が流行った精神病院も、「大部屋に陽性患者を集め、急遽大工道具で鍵を設置し、外から南京錠をかけていた。ナースコールもなく、居室内の囲いのないポータブルトイレで用を足すことが求められ、水などを求めて患者が絶叫していたという」くらいの、組織的不全だった。

そのような構造を見ていると、「事務機構のような構造の修正は、神経症的な状況の行き詰まりを打開する意味の諸効果を引き起こし、これこれのサイコドラマや個人的治療よりも大きな精神療法的効力を持ちうる」ということも、深く頷く。治療がまともにできる前提は、人間関係が円滑でまっとうな事務や病棟、組織構造が必要不可欠だ。それに欠けている状態では、そこは収容施設であっても、治療施設とは言えないのである。そして、そういう事務機構や病棟構造の構造の歪み修正することなく、神経症的な状況が行き詰まった患者を目の前にすると、それを患者の無為自閉・陽性症状など、患者のせいにして誤魔化している病院が少なくないのではないか、と疑いたくなる。

これほどまでにこの本が僕に迫ってきたのは、ウリの難解な文章を読みやすい日本語に翻訳してくれた訳者の能力に起因する部分も多い。フーコー関連の著作や翻訳で有名な廣瀬浩司氏が訳者の1人として後書きでこう書いている。

「ここで言う『制度化された諸環境』とは、医療関係者やカウンセラー、家族や友人を初めとする、患者を取り巻く人々のこと、そして患者たちが歩き回り、たがいに交流するさまざまな物質的・非物質的な場の総体のことである。病院の施設のことでも、それを規制するさまざまな規則のことでもない。こうした環境を少しでも揺り動かすにはどうすればよいのか。患者の回りを『取り巻くもの』において、情動やものや言葉の『交換』をどのように最大限に加速すればよいのか、これがウリの問いなのである。」(p374)

精神病患者は、「社会の疎外」と「狂気の疎外」という二重の疎外に苦しんでいるとウリは分析する。その上で、彼が精神病院を治療環境に選び続けるには、「社会の疎外」をできる限りなくした上で、「狂気の疎外」を治療したい、という思いがあるからだ。だからこそ、治療関係における「社会の疎外」として病棟ヒエラルキーを鋭く指摘し、事務機構に至るまで、民主的な運営をされるように心を配る。一方、バザーリアやイタリアのチームは、そもそも精神病棟構造では「社会の疎外」をなくせないから、精神病院から外に出して、地域の中で「社会の疎外」から護られた精神医療センターをつくり、そこで「狂気の疎外」と向き合った方がよいという。これは、同じ山の登り方の違いにも、思える。

大切なのは、「患者の回りを『取り巻くもの』において、情動やものや言葉の『交換』をどのように最大限に加速すればよいのか」である。これはオープンダイアローグや家族療法でも同じ視点と言える。患者個人に狂気が張り付いている状態を揺り動かすには、「患者の回りを『取り巻くもの』」の環境を変え、「情動やものや言葉の『交換』」が行われるように再配置していく必要がある。それは、急性期状態においては窓が開いているから対話可能である、と考えるオープンダイアローグの思想にも通じる。あるいは患者個人の病理ではなく、家族システムの中での病理の固着化を解き放つために介入していく家族療法の世界も似たことをしている。

そういう意味で、「制度精神療法」とは、制度の硬直性を徹底的に問い直し、患者の治療に本当に必要な形で治療環境を作り直す、そういうダイナミズムなのだと理解する事ができた。そして、それは僕が追い求めてきた動きとも共通すると納得した。